………….…………………………………………, dnia ……..………. 201….r.

							Powiatowy Zarząd Dróg w Kole
							ul. Toruńska 200
							62-600 Koło

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. numeru telefonu*……………………………/ adresu mailowego*………………………………/ ………………………………………………………………………………………………*
przez Administratora danych osobowych (Powiatowy Zarząd Dróg w Kole, adres j.w.)
w celu: kontaktu ze mną*/ rozpatrzenia wniosku*.
* niepotrzebne proszę skreślić

Oświadczam, że dane podaję dobrowolnie i zostałem poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. Jestem świadomy, że wycofanie zgody nastąpi po uprzednim złożeniu wniosku na piśmie do Inspektora ochrony danych osobowych w Powiatowym Zarządzie Dróg w Kole.

…….…………...data i czytelny podpis petenta ………………………………………………