..................................................... , dnia ...............................................

................................................................................
(wnioskodawca)
................................................................................

................................................................................
     (adres) 
................................................................................
    (telefon) 

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Toruńska 200 
62-600 Koło

Zgłoszenie zwolnienia

pasa drogowego drogi Nr / ulicy .........................................................................

................................................................................................................ zgłasza usunięcie    
tablicy reklamowej z pasa drogowego ulicy: ...................................................................
zgodnie z decyzją Nr .........................................z dnia ..........................................
i zwolnienie odcinka pasa drogowego po wykonaniu w/w usunięcia tablicy reklamowej oraz wnosi o ustalenie terminu odbioru pasa drogowego. 

								...................................................
									(podpis, pieczątka i telefon)