..............................................	........................	
( miejscowość )	( data )	
..........................................................................	
(zgłaszający)	
..........................................................................	
(adres)	
..........................................................................	
(telefon, fax)	
Powiatowy Zarząd Dróg	
62-600 Koło, ul. Toruńska 200	
ZAWIADOMIENIE
o konieczności usunięcia awarii urządzeń i zajęcia pasa drogowego
1.	Zgodnie z art. 40, ust. 14 i 15 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych oraz § 6 ust.1 i 2, § 7 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem, działając w imieniu własnym, właściciela (administratora)/* (umowa, zlecenie /* Nr ............................................... urządzenia nie związanego z funkcjonowaniem drogi, ulicy/* tj..................................................................
zawiadamiam o konieczności usunięcia awarii  i  zajęciu  pasa  drogowego
drogi, ulicy/*powiatowej  Nr, nazwa ulicy/* ................................................................ na odcinku 
od km , przy posesji /* ................................... do km ................................... strona .......................
drogi, ulicy/* w miejscowości ....................................... na terenie gminy, miasta /* .....................
2.	Odcinek drogi, ulicy /* znajduje się , nie znajduje się /* na terenie zabudowanym. 
3.	Cel zajęcia pasa drogowego: 
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(dokładne określenie celu)
4.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót – usuwania awarii urządzenia: 
Rodzaj zajętych
Elementów	Rodzaj
nawierzchni	Wymiary 
szerokość (m) x długość (m)	Powierzchnia	Szerokość całkowita
 elementu drogi	
Jezdnia		X	                     m2	                     M	
Chodnik , ścieżka rowerowa /*		X	                     m2	                     M	
Pobocze , pas zieleni , rów /*		X	                     m2	                     M	
WYJAŚNIENIE ! Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą pod sprzęt, brygady robotników, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdów po istniejącej sieci dróg).	
5.	Osoba odpowiedzialna za prowadzenie całości robót - Kierownik robót :
Dane adresowe i uprawnienia budowlane	Potwierdzenie danych i pełnienia funkcji	

.....................................................................
(nazwisko, imię, adres, telefon, nr uprawnień, specjalność)	

.....................................................................
(podpis i pieczątka)	
6.	Okres zajęcia pasa drogowego dla usunięcia awarii i przywrócenia pasa do stanu poprzedniej użyteczności  planuje się : 
od dnia .............................................do dnia ............................................... ilość dni ................... ,
POUCZENIE ! Za dzień końcowy przywrócenia terenu pasa drogowego do stanu poprzedniej użyteczności, uważa się dzień przekazania go protokółem odbioru (protokół „Komisyjnego odbiór zwalnianych odcinków pasa drogowego”) do tut. Zarządu Dróg.	
POTWIERDZENIE ZLECENIA ROBÓT  i  DANE  PODWYKONAWCÓW :
7.	Odtworzenie Elementów Pasa Drogowego –  Potwierdza   się   przyjęcie    wykonanie    robót drogowych    (naprawy   nawierzchni   jezdni,   chodnika,   ścieżki,   zjazdu i itp. ) w   terminie określonym przez Generalnego Wykonawcę Robót..............................................................................
.......................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa)
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(określenie robót) 
Kierownik robót drogowych 	Osoba upoważniona
do reprezentowania  Wykonawcy robót drogowych	

.................................................................
( podpis i pieczątka , Nr i rodzaj uprawnień, telefon )	

.................................................................
(podpis i pieczątka )	
8.	Oznakowanie Robót i Organizacji Ruchu –  Potwierdza się przyjęcie wykonania i utrzymania oznakowania wg zatwierdzonego projektu w terminie określonym przez Generalnego Wykonawcę Robót 
Osoba odpowiedzialna
za wykonanie i utrzymanie oznakowanie robót 	Osoba upoważniona
do reprezentowania  Wykonawcy oznakowania	

.................................................................
(podpis i pieczątka, telefon)	

.................................................................
(podpis i pieczątka)	
9.	Prawidłowość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. 

..........................................................................
(podpis i pieczątka Kierownika .robót)	

.....................................................................................................
(podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy)	

Do wniosku dołącza się: 
1.	Plan sytuacyjny w skali 1: ........ z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zwymiarowanej, zajętej powierzchni pasa drogowego. 
2.	Zatwierdzony projekt organizacji ruchu i zabezpieczenia robót prowadzonych w pasie drogowym. 
3.	Szczegółowy harmonogram robót. 
4.	Inne : ..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

/*- niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna Powiatowego Zarządu Dróg w Kole dla toczących się postępowań administracyjnych

Zgodnie z przepisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 2018.127.2). zwanego dalej: „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Kole, ul. Toruńska 200, 62-600 Koło, reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Administratorem, możliwy pod nr telefonu: 632610576 lub poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: pzd@starostwokolskie.pl  
3.	Kontakt z inspektorem danych osobowych wyznaczonym u Administratora jest zgodny z danymi kontaktowymi powyżej. Inspektor to osoba, z którą można się kontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). Odbiorcami, do których mogą być przekazywane Pani/ Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań lub organy właściwe do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa. Osobną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO), wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO), przenoszenia danych (art. 20 RODO),
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezesa UODO).
6.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane zostały zebrane, a następnie jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2019.553 t. j. ze zm.).
8.	Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania administracyjnego jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych, zostanie Pani/Pan  poinformowana/y o tym fakcie przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie.