..............................................	........................	
	( miejscowość )	( data )	
..........................................................................		
( wnioskodawca )		
..........................................................................		
( adres )		
..........................................................................		
( telefon,  fax )		
		Powiatowy Zarząd Dróg	
	62-600 Koło, ul. Toruńska 200	

	WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczanie urządzenia w pasie drogowym

1.	Działając w imieniu własnym w celu umieszczenia urządzenia w pasie drogowym w nawiązaniu do uzgodnienia Zarządcy Drogi Nr .............................................................................
oraz pozwolenia na budowę Nr .......................................................................................................
wnoszę  o  wydanie  zezwolenia  na umieszczanie urządzenia w pasie  drogowym
drogi, ulicy/*powiatowej  Nr, nazwa ulicy/* ..................................................................................
drogi, ulicy/* w miejscowości ....................................... na terenie gminy, miasta /* .....................
2.	Wnioskowany odcinek drogi, ulicy /* znajduje się , nie znajduje się /* na terenie zabudowanym. 
3.	Cel umieszczania urządzenia w pasie drogowym: 
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(dokładne określenie celu)
4.	Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych (pozostających w pasie drogowym) w wyniku umieszczenia urządzenia: 

Rodzaj urządzenia	Wymiary (szerokość (m) x długość (m))	Powierzchnia urządzenia	
	X	                                m2	
	X	                                m2	
	X	                                m2	
	X	                                m2	
	X	                                m2	

5.	Dane dotyczące wykonawcy robót w celu wykonania umieszczania urządzenia w pasie drogowym: 

Dane adresowe i uprawnienia budowlane		Potwierdzenie danych i pełnienia funkcji	

.....................................................................
(nazwisko, imię, adres, telefon, nr uprawnień, specjalność)	

.....................................................................
(podpis i pieczątka)	

6.	Dane dotyczące Inspektora nadzoru całości robót (zgłoszone przez Inwestora do organu wydającego „decyzję pozwolenia na budowę”- wypełnić jeśli jest wymagana funkcja Inspektora Nadzoru):
Dane adresowe i uprawnienia budowlane	Potwierdzenie danych i pełnienia funkcji	

.....................................................................
(nazwisko, imię, adres, telefon, nr uprawnień, specjalność)	

.....................................................................
(podpis i pieczątka)	
7.	Planowany okres  umieszczania urządzenia : 
od dnia ............................................... na okres (max. 1 roku) ......................................................... ,

POUCZENIE !    Za umieszczanie urządzeń, Zarząd Drogi pobiera zgodnie z  uchwałą Zarządu Powiatu Kolskiego Nr 27/11/1999 z dnia 21.07.1999 r. i Uchwałą nr XIV/75/2007 Rady Powiatu Kolskiego z dnia 30 sierpnia 2007 r. w sprawie zmiany uchwały XX/89/2004 Rady Powiatu Kolskiego z dnia 26 kwietnia 2004 r. opublikowanej w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego Nr 148, poz. 3265 z 16 października 2007 r. opłatę.

8.	Prawidłowość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. 

..........................................................................
(podpis i pieczątka)	

.....................................................................................................
(podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy)	

Do wniosku dołącza się: 
1.	Plan sytuacyjny w skali 1: ........ z zakreślonym kolorem czerwonym miejscem lokalizacji umieszczanego urządzenia w pasie drogowym. 
2.	Kopię „decyzji o pozwoleniu na budowę” opatrzoną klauzulą ostateczności. 
3.	Zatwierdzony projekt budowlany (techniczny) – do wglądu. 
4.	Inne : ..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

/*- niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna Powiatowego Zarządu Dróg w Kole dla toczących się postępowań administracyjnych

Zgodnie z przepisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 2018.127.2). zwanego dalej: „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Kole, ul. Toruńska 200, 62-600 Koło, reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Administratorem, możliwy pod nr telefonu: 632610576 lub poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: pzd@starostwokolskie.pl  
3.	Kontakt z inspektorem danych osobowych wyznaczonym u Administratora jest zgodny z danymi kontaktowymi powyżej. Inspektor to osoba, z którą można się kontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). Odbiorcami, do których mogą być przekazywane Pani/ Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań lub organy właściwe do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa. Osobną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO), wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO), przenoszenia danych (art. 20 RODO),
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezesa UODO).
6.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane zostały zebrane, a następnie jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2019.553 t. j. ze zm.).
8.	Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania administracyjnego jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych, zostanie Pani/Pan  poinformowana/y o tym fakcie przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie.