…………………………….
Miejscowość, data	

.……………………………							 
      Imię i nazwisko strony
…………………………….
…………………………….
                    adres

znak sprawy: …………………...

OŚWIADCZENIE

	Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana/y …………………………..
Oświadczam, że zrzekam się prawa do odwołania od decyzji Powiatowego Zarządu Dróg w Kole z dnia ……………… nr ………………………. wydanej w sprawie ………………………... …………………………………………………………………………………………………….. .
	Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna. 
	Jednocześnie oświadczam, że nie będę wycofywał złożonego oświadczenia jest ono ostateczne i wiążące.

						         ………………………………………
	data  i  podpis